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« 『清水産婦人科クリニック』 1カ月女児の心疾患死亡 高裁も「病院側の過失認める」 2審報道 | トップページ | はじめに ~このブログへの想い~ »

2013年4月27日 (土)

(1)1ヶ月健診の 『改竄カルテ』


①1ヶ月健診していない清水良美院長の作り話
     「赤ちゃんワープ & ミルク80ml一気飲み事件」


 優華の1ヶ月健診のカルテは、実際に診察を行った副院長による記載だとされていて、裁判所も私達もそのように認識していました。

 ところが、提訴から約2年半も経った法廷での尋問前に、清水良美院長の陳述書が提出され、
 突然、清水良美院長が、「母親の知らないところで診察をし、このカルテを記載したのは私だ」という旨の陳述したのです。

 実際に診察した副院長とカルテ記載した医師が違う!

ありえない矛盾点を誤魔化すために、副院長だけでなく、清水良美院長も診察したという、次の作り話を主張してきました。

 『優華の体重は、カウプ指数13.37 、異常値だが、それほど異常というほどでもない。
(※そもそも、カウプ指数は3ヶ月未満の子どもには使用しないので、生後1ヶ月の優華に使用しても意味はない検査方法を実行している)

 優華以外にもこのような体重増加不良の赤ちゃんは全員、念の為に副院長の1階診察室から2階にいる清水良美院長のところへ診せにいく。

 優華を母親から無断で引き離し、問診(母乳育児か、ミルク育児か、診察前の何時頃母乳を飲んだか)を確認する前に、とりあえず勝手に清水良美院長自ら優華にミルク80mlを飲ませて、哺乳力やチアノーゼが出るかの確認をした。
優華はチアノーゼも出ず、勢いよく、瞬く間にミルクを全部飲んだので、子どもに異常なし。従って、問題があるのは母親。優華の体重増加不良は母親の母乳不足が原因とした。』

   あまりにも大胆な嘘で驚きました!

 このような事実はありませんが、母親の知らないところで可能かどうか、考えてみました。
 

 診察中も、後も、優華はずっと母親の傍にいます。
優華と離れていたのは、母親の内診診察を受けた時間だけです。その時間は3分もかかっていません。
 母親の知らないところで、優華だけ違う階へワープする超時空現象が起きたとしても、「新生児服の着脱、80mlのミルク試し飲み、清水良美院長と副院長が電話でやりとりして副院長に指導する」を3分以内で行う事は不可能です。

 仮に、ミルク試し飲み行為が行われたとした場合,それに関する記載がカルテに全くないことに対して,第三者が疑義を抱くのは当然のことです。

 裁判官から,
「診察時に80ミリリットルのミルクを飲ませたということを聞いているんですけれども,それについて,このカルテには記載がない」


と指摘された、 清水良美院長は苦し紛れに,
 「看護記録か何かには書いてると思いますが。」と証言します。

しかし、原告側弁護士から
 「外来に,看護記録はない」ことを即座に指摘されると、

清水良美院長は,
 「じゃあ,書いておりません。すみません。」

 
このような答え方は、普段から2階へ連れて行かれる体制でないことも伺えます。
 ミルクの試し飲みなどは,やったこともなければ、カルテに記載したこともない作り話であり,準備した作り話に関する想定外の質問に、その場しのぎのでたらめな証言をしてしまったと思われます。

② 優華を診た、副院長のカルテ記載が一切ない。
 
 副院長は法廷で「自分が診察した場合には、その都度、遅滞なく、診察内容をカルテに記載することを原則としている」旨を述べています。
事実母親は、その場で副院長が優華のカルテを書いているのを見ました。
 しかし、開示されたカルテには、副院長の記載は一切ありません。清水良美院長が破棄したことは間違いないと思います。

判決:「本件カルテに副院長による記載が一切ないことについては、それ自体、不可解といわざるを得ない」

③ 「ルーチンのカルテはドイツ語で書いた方が早い(清水良美院長法廷証言)」
        = 日本語カルテはルーチンではない。


<母親のカルテについて>
  「カルテは一般的にルーチンなものなので、ドイツ語で書いた方が早いので、時間短縮のために書いている」 (清水良美院長法廷証言)


 優華と同じように、異常がないとされていた母親のカルテは、略語ばかりのドイツ語で「ぐちゃぐちゃ」で大きく、乱雑で、大きさが不揃い、罫線の行間からはみ出している、ほとんど単語だけの簡単な記載です。行間をいくつも空けています。
 「WB 3T Ut WB gut」(ドイツ語⇒日本語訳「子宮異常なし。良好。」)
と毎日同じ記載が続きます。

<優華のカルテ>
  「私はドイツ語で一般状態良好というドイツ語を知らないので日本語で書きます」(清水良美院長法廷証言)

 
 改竄された優華のカルテでは、「出産」「嘔吐」「尿」「便」「黄疸」「哺乳」「一般状態」「異常なし」「良好」「アプガースコア」等と記載されています。
 全て日本語で略語はほとんど使われていません。

 優華のカルテは、丁寧で字体は小さく、整然として、大きさが揃い、罫線の行間に行儀よく収まっていて、異様に長文です。全ての頁が上段1行目は几帳面に空けて、2行目から書き始めています。

 ドイツ語を知らないという苦し紛れの証言と、とてもルーチンとは思えない日本語も、不自然な記載を説明できないことも、改竄を自白しているようなものです。

 判決:「母親のカルテと優華のカルテの記載を対照してわかるとおり,その記載の仕方(文宇の大きさが異なりすぎるし,ドイツ語などの外国語がほとんど使われていない。)にはあまりにも差がありすぎるといわなければならない。」

④「BW(体重)」 の記載
医療関係者以外の方に理解されたい気持ちが、うっかり訳まで。

   

 BWは、「Body Weight」 の略字です。驚くことにわざわざ、カッコで体重の意味、と丁寧に訳を書いています。

 
 医療関係者であれば直ちに分かることであって、医院のスタッフや他院の医療関係者との情報共有のためなら全く不要です。
 リアルタイムに作成するカルテ記載においては、このような記載は、年間二人の医師で600件のお産をする「多忙な産婦人科医」にとって時間の無駄でしかありません。

この記載の心理は、医療関係者以外の他者に理解を求める気持ちが働いたのだと思います。
 具体的にいえば、警察官、検察官、裁判官、厚生労働官僚、医道審議会委員等に理解を求めたかったのだと思います。

 清水良美院長は、この(体重)と書いた理由を、二審なって、 
「特に意味はなく、無意識に書いたものであり、このようなことを問題にすること自体、どうかと思います」
と述べています。反論の理由になっていません。
(なお、二審でも清水良美院長は陳述書を出していますが、別人が書いたような構成、形式で、特に内容がガラリと変わっています。)

判決: 「本件改竄部分、例えば、BWという略を用いた際には、わざわざBW(体重)と付記している。」

⑤1ヶ月健診、副院長は、母親に「1ヶ月後に診せにきて」と指示

 副院長は、母親に1ヶ月後の再来指示をしました。母親は大切な我が子の再診察のことですから、きちんと守るつもりでしたので間違いはありません。
 しかしカルテには、「2W」「2~3w」「2~3w」「2-3週後」と同じ頁に繰り返して所によっては色ペンで線を引いたり、色ペンで○で文字を囲って強調して書いてあります。

 ここが、母親がカルテを見て最初に
「私には確実に1ヶ月と言ったのに、カルテには2~3wと違う記載になっているのは、どうして!?」と気付いた点です。

 ⑥ 1頁に、同じ記載を4回も。

 「異常がない場合は、カルテに記載しない」と清水良美院長も、副院長も声をそろえて何度も、法廷で証言しました。
しかし、優華のカルテは全く逆です。
 優華には異常がないと判断した割には、不自然なまでの詳細な記載が繰り返されています。
4回も同じことが書かれている内容もありました。

「異常はないが、念の為に早めに再受診を指示」を強調した心理。
 清水良美院長は、「カウプ指数がやや低値だが異常なほどではない。問題がありそうな哺乳指導をして2-3週間後に体重を検査し,その結果で方針決定する」
 という内容を記載が4回も書きこみ12頁まるまる使って説明しています。

1,カウプ指数 13.37の為,2W哺乳について指導.再検査の結果にて,今後の方針決定(5-7行目)
2,カウプ指数より異常なほどの低値でないため,他に異常なし.2W-3W経過観察(7-9行目)
3,入院中,正常に,体重増加しており哺乳に何か問題か?2-3W後.再検査(体重)(13-15行目)
4,2-3週後再検査を指示し,外来受診するように !!  B-W↑↑でなければ,再検査,必要とする。(下から3行目―最下行)


 一つの頁にリアルタイムで4回も同じ内容をカルテに書く医師がいるのでしょうか。
 これは、複数回にわたり改竄を追記したと推測されます。
特に,時間制限がある証拠保全時には切迫した精神状態になり,カルテ改竄の最後のチャンスに,なんとか「医学関係者でない他者に読んでもらおうと意識し意欲した」結果が蛇足ダメ押しの追記記載となったと推測されます。

 私達の協力医の先生なら、
「カウプ軽度↓。哺乳指導2-3W BW再検」
の一行で終わる内容を、一つの頁にくどくどと書いたのです。

判決:「一般状況が良好であること,異常がないこと等についても繰り返し記載されている)ことについては違和感を覚えざるを得ない」
本件カルテ中の1か月健診時の書きぶりについては,原告ら主張のとおり,その長さ,個別の記載の位置,表現ぶり等,それ自体,不自然な点が多く,上記の他の事例と見比べても,疑問は氷解しない。」


⑦リアルタイムに副院長が記載した、母子健康手帳との矛盾

 上記の経過観察は、母子健康手帳との真っ向から矛盾しています。
「母子健康手帳」は、母親の手元にあったため、カルテ改竄時には参照にすることはできません。ここで、「母子健康手帳」と「改竄カルテ」の相違を見つけました。
 リアルタイムの副院長記載の母子健康手帳には(健康・要観察)の欄の健康に○が記されています。
 
一方、清水良美院長記載の改竄カルテでは、「経過観察」「再検査」と繰り返し書かれています。
 副院長は、「健康」と判断しているのですから、異常と判断して、2階にいた清水医師に報告が上がり、優華がミルクを飲まされに2階に連れてかれたことも虚偽と断言できます。

判決:優華の母子健康手帳の1か月健康診査の欄において,「健康・要観察」の選択肢に対して,「健康」に○が付されているのに対して,本件改ざん部分には,「再検査の結果にて,今後の方針決定 カウプ指数より異常なほどの低値でないため。他に,異常なし。2W~3W経過観察する。」との記載があり,同一時に記載されたはずの内容に整合性がない点も看取できる

⑧消えた「薬剤情報提供料」スタンプ印と担当職員の個人印

 レセプトでは薬剤情報提供料が加算されています。
当然、優華の改竄前のカルテには、薬剤処方欄に「薬剤情報提供料」というスタンプが押印され、担当職員の個人印も押捺されていたはずです。
 同日の母親のカルテには「薬剤情報提供料」スタンプと職員個人印が押されていて、優華のカルテにはこのスタンプ・個人印がともに消失しています。
これは、清水医師が別の2号用紙に改竄カルテを新しく書き直した際に、スタンプ・個人印を押し忘れたと判断出来ます。

 2審になって、受付事務のPさんが、
「『薬剤情報提供料』のスタンプを押し忘れは、優華ちゃんのカルテに隕らずよくあります。私がスタンプを押し忘れただけで,清水院長は決してカルテの改竄などしておりません」と陳述書を提出されました。 

 しかし10月29日母親カルテに押されているスタンプはPさんではありません。Qさんとなっています。

一審判決:

本件改ざん部分中に,薬剤処方の記載があるにもかかわらず,レセプト作成担当職員が押捺すべき「薬剤情報提供料」のスタンプや担当職員の個人印が押捺されていないことについても,被告は,合理的な説明を尽くしているとは認められない。

二審判決:「スタンプ印がないことが問題とされていたのであるから,上記のような陳述書は原審で提出されていてしかるべきであるのに,それが提出されなかったことには疑問を抱かざるを得ないし,押し忘れるということ自体ずさんであるといわざるを得ない。」

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