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2.カルテ改竄

2013年5月 6日 (月)

(7)優華カルテの年月日印字スタンプ 他の赤ちゃんと違う(画像)

 私たちが、カルテ改竄の箇所を明確に記した書面を提出した後に、
清水産婦人科クリニック側は、同時期に生まれた赤ちゃんのカルテ(6人分)を、提出してきました。

 優華のカルテに押捺されている日付スタンプは全て同一です。これを印字器(A)とします。

 その6人分のカルテに押捺された35個の日付(19.8.6~20.8.9)を印字するスタンプは、違う機種で全て同一です。これを印字器(B)とします。

 一年余にわたる6人分カルテ日付の印字が全て同一の印字器(B)によって押捺されたもので、その一年余の期間内の1か月余の期間に作成された優華のカルテだけが、別の印字器(A)によって日付が作成されています。
 同一の日(19年9月29日)に作成されたカルテの印字が、一方は印字器(A)によって、他方は印字器(B)によって押捺されているのです。

つまり、入院中、同じ日付に記載された赤ちゃんのカルテの印字器が、優華だけ異なっているのは、不自然
です。

優華の印字(印字器A)
Yuukainji

同時期赤ちゃんの印字(印字器B)
25inji

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(6)副院長、1ヶ月検診カルテに記載している証言

 優華のカルテに副院長の記載はまったくなく、すべての記載が清水良美院長、1人によるものです。

1ヶ月健診の診察についての副院長の証言は以下のとおりです。

  被告代理人
      「優華のカルテ10ページを示します。ここに、10月5日、退院診察時の記載があるんですけれども、下から6行目ですね。体重3340g、これを先生が御覧になって、「退院時,3340g」と11ページのほうに記載されたということでよろしいでしょうか。」

副院長
     「そうですね

  以上は、反対尋問ではなく、主尋問とその回答です。
被告代理人も副院長も、1ヶ月健診時の診察は、副院長が診察をして、
副院長自身がカルテを記載したことを当然の前提として質問をし、証言をしています。

 尚、訴訟の経過としても、「1ヶ月健診の担当は、副院長1人が担当だった」前提で進められており、2年4ヶ月以上争いはありませんでした。

判決 : 本件カルテに副院長による記載が一切ないことについては,それ自体,不可解といわざるを得ない

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2013年4月29日 (月)

(5)アプガースコアは9点も10点も信用できません。

 優華のカルテには、

 優華の出生直後 『アプガースコア9(点)→10(点)』と
清水良美医師の記載があります。
父親は出産に立ち会っており、この点数より断言できる事があります。
 

間違いなく改竄された時に作り上げられました

 X看護師の証言では、(清水産婦人科クリニックでは)
「1回目のアプガースコアの採点は、生まれた直後、泣くか泣かないかというところで採点。処置室のベッドに移動してから。羊水を吸引する前に、呼吸・心拍・皮膚色・緊張・底弓を診ます。心拍数は1分間100いくかどうか。呼吸数は1分。2回目のアプガースコアは出生5分後に15秒ずつ測定する。」と述べています。

 父親は、清水院長、A看護師、H看護師の誰も、心拍数も呼吸数も、計測していないことを見ていましたが、あらためて裁判に提出した、撮影ビデオを確認しました。
やはり、X看護師の証言とは、異なります。

父親の記憶の通り、全体を通して聴診どころかアプガースコアの採点として、
呼吸数、心拍数を測定していません。

 出生1分後も、5分後も計測をした映像がありません。

・1分後は、看護記録の方には9点の記載があります。呼吸数と心拍数を省略して採点したものと考えられます。
・5分後については、看護記録にも記載がありません。空白です。


 優華を一切診ることをしなかった清水良美医師は、ビデオにも一切映っておりません。

ところが、清水院長記載のカルテには、
9月29日にアプガースコア9点から10点になったという
記載
されています。

 清水良美医師は、
重要なアプガースコアを被告施設で実行させていない上、
自らもスコア化していない点数をカルテに記載したのです


 また、裁判の途中になってから提出された、「清水産婦人科クリニックの看護手順、(※看護手順マニュアルは、優華の生まれる直前に作成され何度も変更されています)」の
ベビー受け(出生後の赤ちゃんの処置方法。例えば、タオルで羊水、血液を軽くとるなど)の頁には、
聴診器にて、心拍数、心雑音等、呼吸数、呼吸状態、全身症状の観察」を行う事になっています。
このような看護体制は全症例に行っていると主張していました。

しかし、実際の映像でも明らかな通り、全く行っていません。


看護手順に書いてあっても実際は実行されていないので、看護手順の信用性はありません。

 優華の体重や身長、頭位、胸囲の測定値については、母親のカルテの方に記載されています。
おかしなことに、異常がない指5本を4回も書いて強調しています。

 このことから、検査していないことや実行していないことについてはカルテに記載をせず、実行したことについてだけを記載しているはずです。

少し考えれば、このことは医療に関わらず、社会組織の中では当たり前のことです。

被告が主張する、
「異常がないからカルテに書かない」のではなく、
「やっていない事は、書いていない」のです。

以上の事は、父親は目の前で見ていました。
提出したビデオの記録にもある通り、父親が述べたことは誤りのない真実です。

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(5)入院中に記載されたカルテの不自然

年間約600組の母子=約1200人がそれぞれ数日間入院し,外来診察もあります。
これを,たった二人の常勤医師(清水良美院長、副院長)がこなしています。


 優華の入院中、新生児室はごった返していました。赤ちゃんのベッドをガチャガチャ動かさないと、辿り着かないほどです。
平均14.6人もの赤ちゃんがいたからです。
(2007年 9月29日12人,9月30日13人,10月1日14人,10月2日16人,10月3日15人,10月4日16人,10月5日16人)

 時間短縮のためには,母親のカルテ(改竄されていないと思われる)は「ドイツ語でぐちゃぐちゃ」の略語だけを書き殴っています。無駄なことを記載する時間がないからでしょう

 しかし、優華の入院中のカルテの記載内容は、そうではありません。

 「異常なし」ということをわざわざ、丁寧に毎日書いています(矛盾:清水院長、副院長、X看護師は、異常がなければカルテに記載しないと何度も法廷で証言しています)
そして、その異常ない判断の根拠は、全て看護師が記載する「温度板」に記載されている内容です。それの丸写しなのです。
医師が、診察したと分かるような新しい内容は、ありません。
カルテを改竄するにあたって、実在した温度板だけが頼りで、それ以外の内容は、その時の優華を診ていないので書けなかったと推測されます

 要は、15人分の赤ちゃんのカルテを、机にドサッと重ねて、漢字ドリルのように、「嘔吐」「尿」「便」「黄疸」「哺乳」「一般状態」「異常なし」「良好」を、毎日毎日書いていると言うのです。
 この事の不自然さは想像すれば分かると思います。

  (原告代理人)
    医師が診察したことは,記録するんですか。
  (X看護師)
    私たちは記録しません。
  (原告代理人)
    そうすると,診たか,診ていないかというのは,どういうふうに・・・。
  (X看護師)
    ごめんなさい。記録は最後に,もう退院の診察のときは,問題ないということで記録することはあります。
  (原告代理人)
    それは医師が,ということですか。
  (X看護師)
    医師が記録していると思います。

※優華のカルテはこちら

判決文:「なお,控訴人が提出する優華以外の新生児に関するカルテ(乙A21ないし26)を見ると,出生の日に新生児の聴診を行ったことがカルテに記載され,その後もかなりの頻度で心雑音のテェックをし,これをカルテに記載していることが認められる。しかし,優華の本件カルテ(乙A3)には出生時に心雑音についての記載はなく,出生後6日目の退院日である10月5日に初めて「心雑 異常なし」との記載がされているにすぎない(その後は1か月健診で心雑音(-)との記載がある。)。
これからすると,本件カルテについては前記のように問題があるものの,この本件カルテを前提にしても,優華については聴診をして心雑音の確認をしていないのではないかと推測される。」また,退院時や1か月健診時の心雑音なしとの記載については,前記判示のとおり,本件改ざん部分の記載は信用性の乏しいものであり,重きを置くことはできない(なお,1か月健診時の心雑音については,後述のとおり,生後24日目以降は,十分な心拍出量がなかった可能性もあり,真に聞こうとしたが,聞こえなかったことも考えられる。)。さらに,本件医院の温度板については,心拍数や呼吸数の記載はなく,看護師による身体の診察所見の記載は日々のチェックリストの○印も含め一切ない。他方,原告らは,本件医院の医師は出生直後から退院直前まで優華の聴診を行うことはなく,退院時にもかたちの上で聴診をしただけである旨主張し,原告母は,清水院長や副院長が優華の聴診をしている姿を見たことは一度もない旨,陳述 ,供述している。

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(4)11月5日(亡くなる前日) 体重増加追記の改ざん

 11月5日欄は明らかに後からの挿入による追記(改ざん)であることが見て取れます。 

まず、記載の不自然さです。
他の頁では、清水良美院長の習慣で、1行目は空白の状態で2行目から記載が始まっています。

しかし、11月5日欄だけは、1行目に記載が書いてあります。
しかも、「一般状態は特に異常なしと思われる」との記載が、1行の罫線行間に、無理矢理、2行に渡って小さな字で書きこまれているのです。

 リアルタイム、空白の用紙に11月5日欄の記載が書くとしたら、院長の習慣で第一行を空けて、一行だけ書いていたはずです。
なぜ、1行の行間にわざわざ2行にわたって詰めて書いたのでしょうか?

 次に、決定的な事ですが、11月5日の優華の体重は、被告医院側にも誰にも伝えていない数値なのです。
母親が、ベビーマッサージ講習で、自分で優華を測定した体重を、持参したメモ帳に記載しました。

  一体、どこで、被告医院が、この数値を知り得たのか、考えてみました。11月5日に第三者が知ることは出来ません。ですから、11月6日の優華が亡くなった後は間違いありません。

被告医院が、11月5日の優華の体重を知り得たのは、証拠保全申立書送達時と考えられます。

 証拠保全申立書(裁判所から清水産婦人科クリニックへ事前に送達されます)には
「優華の体重は、3990gと、1ヶ月健診から7日間で305gも増え、それまでに比べ、体重の増え方が著しかった。看護師等にはその異常は指摘されなかった」との記載をしていました。

 
 清水院長は11月5日欄に記載の体重について、どこで知り得たか質問され

「廊下で(優華の母と)偶然会ったときに聴いたものであり、診察したわけではない」
との供述をしています。※この話も変遷があります。

 廊下で優華の母と偶然出会ったという事実自体が作り話です。

その真偽ではなく、記載自体の不自然さを以下に示します。

 多忙を極める産科診療所において、診察日でない日に、診察をしていない医師が、廊下ですれ違った際の会話の中に出てきた体重の数値を記憶しておき、その後にあえてカルテに書きこむというのは、それ自体非常に不自然。とりわけ、母親のカルテに表れているとおり、「ぐちゃぐちゃな」カルテ記載を常態としている清水良美院長において、です。

 13頁20行目にも
「11月5日体重305g↑↑の為、1-2週経過観察すると決定していると話す」との記載がある。
 この記載は、11月6日欄の記載と併せて読むことによって、第2回改竄における追加記事であると考えられます。

  改竄(2回目)以前の11月6日欄の記載は、
  「TEL カツシカケイサツよりTEL。赤ちゃん死亡とのこと。
   ケイサツへ話す。
   ①出生時 異常なし
   ②入院時 赤ちゃん 体重増加良好  特に目立った異常は認められず、  正常に退院している。

   ③1ヶ月健診 赤ちゃん 体重増加低い 他特に異常はありません。」
  までで、完結していたと思われる。
  11月6日時点では、清水医師は11月5日の優華の体重を知らない。したがって、①②③と、3期に分類した体重推移を中心とする症状を報告した旨、カルテに記載したものと考えられる。

  仮に、清水医師が11月6日当時、11月5日の優華の体重を知っていたとしたら、①②③に続けて「④1ヶ月健診後」、あるいは「④11月5日当時」とした記載がなされ、その中で「11月5日体重305g↑↑」が記載されていたと考えるのが自然な推論である。現実にはそうでなかったから、「④」の項目がなく警察への報告は終わった。そして、カルテの記載もここまでとなった。
  

判決文:11月5日の欄に「BW3990g (305↑↑)一般状態は特に異常なしと思われる」と優華の体重等について記載されている点については,当日,優華が本件医院の医師の診断を受けたことがないことは争いがなく,被告は,清水院長が廊下で母親に出会った際の会話を記載したものである旨主張する。しかしながら,診察時等であれば,当然,手元にカルテがあるから,その際に聴取した内容を適宜カルテに記載することが可能になるが,医師が廊下で立ち話をした際の会話を,その後,わざわざカルテを取り出させて記載するということは,通常,想定し難いというほかなく,しかも,その際に体重の数値を正確に記載することは,特異な記憶力がない限り困難というほかない。
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2013年4月28日 (日)

(3)「医師から医師への指導・指示」だというカルテ記載の不自然さ

 1階で、診察した副院長、
 2階で、カルテを記載した設定になっている清水良美院長

このカルテ(※実際の1ヶ月健診カルテ参照)に書かれている、「指導」とは?

 裁判官の質問
「『増加不良の為,母乳の補乳について指導』というのは,Y医師に指導しろという,そういう指示ということになるんでしょうか。」

 清水良美院長
「それで結構でございます」

 さらには
裁判官の質問
「一番下の『2-3週後,再検査を指示し』というのも,あなたが指示をしたという・ ・ ・。」


 清水良美院長は
「私がYドクターに指示をしております。」

とあたかも,
カルテ上で清水医師がY医師に指示を出しているかの証言をしています。

 ここで,カルテの記載の「指導」が,優華の母親に指導したという意味にとられると,さすがに実際に会話していない優華の母親の証言との矛盾を信じてもらえない。
そこで,苦し紛れに「Y医師への指導」だと証言したと容易に推測できます。

清水良美院長は,
「私じゃなくて看護師に送らせて,私は電話でY医師に・・・,電話だったと思いますけれども,指示をした覚えはございます。」

というのであれば,電話で済んだことであり,カルテに何度も何度も記載する必要はありません。

 この話について、裁判所もご理解下さいました。

判決文: 1か月健診時については,副院長が診察して体重増加不良の異常を認めたというのであるから,当然に副院長による何らかの記載があってしかるべきであり,上級医である清水院長の診察を仰いだことから,清水院長が副院長の診察時所見(母親から聴取した内容等も含む。)を口頭又は電話で聴取して併せて記載したというのは,当時の状況に照らし,不自然というほかなく
むしろ,仮に清水院長の診察を仰ぐことにしたのなら,自身が聴取した内容等をカルテに記載したうえで,カルテとともに,保護者である母親を付き添わせて優華を清水院長の下に送ることが自然といえる

〔なお,副院長の陳述 及び供述によれば,体重増加不良を認めたので優華を看護師に2階の病棟まで連れて行ってもらい清水院長にも診てもらった旨述べるが,そうであれば,なおさらカルテに自身の診察時所見を記載して,これを看護師に委ねるのが自然といえる。
この点につき,清水院長は,その陳述 
及び供述において,副院長からはチアノーゼなし,心雑音なしとの伝言もしくは報告を受けた旨述べるが,どのようにしてその報告を受けたかについては,何ら具体的にせず,
また,「この1か月健診時のカルテの記載をあなたはいつされましたか。」という原告ら代理人の質問に対して, 「ベビーを2階に連れてきてもらうときに,一度・・・。」と言いよどんだ上で,再度,「いつ記載しましたか。」と問われて,「ベビーを診察した後言しました。」と答える(清水院長の代表者尋問調書)など,
この間の経緯については一貫してあいまいな供述をしている。

そもそも,母親は,その陳述 
及び供述において,1か月健診時,自分と優華は離れていないし,看護師や副院長が優華を連れて行った事実はない旨述べており,優華を清水院長の下に連れて行った際に,母親にどのような説明をし,なぜ同原告を清水院長の診察の際に同席させなかったのかにつき,被告側は何ら合理的な説明をせず,清水院長及び副院長も何ら陳述又は供述をしていないことに照らせば,清水院長が優華を診察したこと自体,疑義があるといわざるを得ない

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2013年4月27日 (土)

(2)杜撰な温度板 子どもは計測しない?

バイタルチェックというのは、人の生命にも関わる最も重要な情報です。

脈拍、呼吸、体温、血圧

清水産婦人科クリニックの温度板(※下記に貼ってあります)に、脈数、呼吸、体温の3本のグラフの欄が設けてあります。

 しかし、優華のグラフは、そのうちの1本のみ。

3つのうちどれを計測したのか?それは、、、、

   体温でした。。。

その体温ですら、1日1回のみ。

 新生児医療への情熱の無さを感じるのは、
母親と赤ちゃんの温度板の違いです。
母親のカルテには、血圧、脈拍、体温を1日2回測って記載があります。

温度板を見て、パッと目につくのは、空欄だらけということです。

「全身症状、心音、呼吸、チアノーゼ」など13項目ある、良か否か、+か-か、の欄に一つも○が入っていません。皆無です。

 退院前2日間は新生児の大事な指標である「哺乳力」、「尿や便の回数」「、ミルク、直接母乳」の記載もありません。 

 清水産婦人科クリニックでは、「異常がなければ、チェックしない」と言い続けています。しかし、チェックしなければ、
診察を行って異常がないのか、診察をまだ行っていないのか、その区別はどうやって分かるのでしょうか?

X看護師は、裁判長から
「ほかの病院でも、数値を測定したけれども書かなかったということはありますか?」聞かれ

「ほかの病院では、ありません」と証言しました。

 ほかの病院では、許されない杜撰な管理が、清水産婦人科クリニックでは、平然と見過ごされて、むしろ、それが当たり前になっていることが判明しました。

 私たちは、
同じ江戸川区、他の一般産婦人科診療所クリニックと
浦安市の一般産婦人科クリニックの赤ちゃんの温度板を見させて頂き、見比べてみました。
清水産婦人科クリニックとの違いに愕然としました。

 当然のように、チェックがすべてされ、グラフも3本あり、1日3回~2回プロットされています。
記載した医療従事者の方のサインが毎日ありました。
清水産婦人科クリニックでは、誰のサインもありません。これでは誰がチェックしたか、クリニック内でも管理出来ません。

判決: 本件医院の温度板については,心拍数や呼吸数の記載はなく,看護師による身体の診察所見の記載は日々のチェックリストの印も含め一切ない。

Yuukakeikahyou

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(1)1ヶ月健診の 『改竄カルテ』


①1ヶ月健診していない清水良美院長の作り話
     「赤ちゃんワープ & ミルク80ml一気飲み事件」


 優華の1ヶ月健診のカルテは、実際に診察を行った副院長による記載だとされていて、裁判所も私達もそのように認識していました。

 ところが、提訴から約2年半も経った法廷での尋問前に、清水良美院長の陳述書が提出され、
 突然、清水良美院長が、「母親の知らないところで診察をし、このカルテを記載したのは私だ」という旨の陳述したのです。

 実際に診察した副院長とカルテ記載した医師が違う!

ありえない矛盾点を誤魔化すために、副院長だけでなく、清水良美院長も診察したという、次の作り話を主張してきました。

 『優華の体重は、カウプ指数13.37 、異常値だが、それほど異常というほどでもない。
(※そもそも、カウプ指数は3ヶ月未満の子どもには使用しないので、生後1ヶ月の優華に使用しても意味はない検査方法を実行している)

 優華以外にもこのような体重増加不良の赤ちゃんは全員、念の為に副院長の1階診察室から2階にいる清水良美院長のところへ診せにいく。

 優華を母親から無断で引き離し、問診(母乳育児か、ミルク育児か、診察前の何時頃母乳を飲んだか)を確認する前に、とりあえず勝手に清水良美院長自ら優華にミルク80mlを飲ませて、哺乳力やチアノーゼが出るかの確認をした。
優華はチアノーゼも出ず、勢いよく、瞬く間にミルクを全部飲んだので、子どもに異常なし。従って、問題があるのは母親。優華の体重増加不良は母親の母乳不足が原因とした。』

   あまりにも大胆な嘘で驚きました!

 このような事実はありませんが、母親の知らないところで可能かどうか、考えてみました。
 

 診察中も、後も、優華はずっと母親の傍にいます。
優華と離れていたのは、母親の内診診察を受けた時間だけです。その時間は3分もかかっていません。
 母親の知らないところで、優華だけ違う階へワープする超時空現象が起きたとしても、「新生児服の着脱、80mlのミルク試し飲み、清水良美院長と副院長が電話でやりとりして副院長に指導する」を3分以内で行う事は不可能です。

 仮に、ミルク試し飲み行為が行われたとした場合,それに関する記載がカルテに全くないことに対して,第三者が疑義を抱くのは当然のことです。

 裁判官から,
「診察時に80ミリリットルのミルクを飲ませたということを聞いているんですけれども,それについて,このカルテには記載がない」


と指摘された、 清水良美院長は苦し紛れに,
 「看護記録か何かには書いてると思いますが。」と証言します。

しかし、原告側弁護士から
 「外来に,看護記録はない」ことを即座に指摘されると、

清水良美院長は,
 「じゃあ,書いておりません。すみません。」

 
このような答え方は、普段から2階へ連れて行かれる体制でないことも伺えます。
 ミルクの試し飲みなどは,やったこともなければ、カルテに記載したこともない作り話であり,準備した作り話に関する想定外の質問に、その場しのぎのでたらめな証言をしてしまったと思われます。

② 優華を診た、副院長のカルテ記載が一切ない。
 
 副院長は法廷で「自分が診察した場合には、その都度、遅滞なく、診察内容をカルテに記載することを原則としている」旨を述べています。
事実母親は、その場で副院長が優華のカルテを書いているのを見ました。
 しかし、開示されたカルテには、副院長の記載は一切ありません。清水良美院長が破棄したことは間違いないと思います。

判決:「本件カルテに副院長による記載が一切ないことについては、それ自体、不可解といわざるを得ない」

③ 「ルーチンのカルテはドイツ語で書いた方が早い(清水良美院長法廷証言)」
        = 日本語カルテはルーチンではない。


<母親のカルテについて>
  「カルテは一般的にルーチンなものなので、ドイツ語で書いた方が早いので、時間短縮のために書いている」 (清水良美院長法廷証言)


 優華と同じように、異常がないとされていた母親のカルテは、略語ばかりのドイツ語で「ぐちゃぐちゃ」で大きく、乱雑で、大きさが不揃い、罫線の行間からはみ出している、ほとんど単語だけの簡単な記載です。行間をいくつも空けています。
 「WB 3T Ut WB gut」(ドイツ語⇒日本語訳「子宮異常なし。良好。」)
と毎日同じ記載が続きます。

<優華のカルテ>
  「私はドイツ語で一般状態良好というドイツ語を知らないので日本語で書きます」(清水良美院長法廷証言)

 
 改竄された優華のカルテでは、「出産」「嘔吐」「尿」「便」「黄疸」「哺乳」「一般状態」「異常なし」「良好」「アプガースコア」等と記載されています。
 全て日本語で略語はほとんど使われていません。

 優華のカルテは、丁寧で字体は小さく、整然として、大きさが揃い、罫線の行間に行儀よく収まっていて、異様に長文です。全ての頁が上段1行目は几帳面に空けて、2行目から書き始めています。

 ドイツ語を知らないという苦し紛れの証言と、とてもルーチンとは思えない日本語も、不自然な記載を説明できないことも、改竄を自白しているようなものです。

 判決:「母親のカルテと優華のカルテの記載を対照してわかるとおり,その記載の仕方(文宇の大きさが異なりすぎるし,ドイツ語などの外国語がほとんど使われていない。)にはあまりにも差がありすぎるといわなければならない。」

④「BW(体重)」 の記載
医療関係者以外の方に理解されたい気持ちが、うっかり訳まで。

   

 BWは、「Body Weight」 の略字です。驚くことにわざわざ、カッコで体重の意味、と丁寧に訳を書いています。

 
 医療関係者であれば直ちに分かることであって、医院のスタッフや他院の医療関係者との情報共有のためなら全く不要です。
 リアルタイムに作成するカルテ記載においては、このような記載は、年間二人の医師で600件のお産をする「多忙な産婦人科医」にとって時間の無駄でしかありません。

この記載の心理は、医療関係者以外の他者に理解を求める気持ちが働いたのだと思います。
 具体的にいえば、警察官、検察官、裁判官、厚生労働官僚、医道審議会委員等に理解を求めたかったのだと思います。

 清水良美院長は、この(体重)と書いた理由を、二審なって、 
「特に意味はなく、無意識に書いたものであり、このようなことを問題にすること自体、どうかと思います」
と述べています。反論の理由になっていません。
(なお、二審でも清水良美院長は陳述書を出していますが、別人が書いたような構成、形式で、特に内容がガラリと変わっています。)

判決: 「本件改竄部分、例えば、BWという略を用いた際には、わざわざBW(体重)と付記している。」

⑤1ヶ月健診、副院長は、母親に「1ヶ月後に診せにきて」と指示

 副院長は、母親に1ヶ月後の再来指示をしました。母親は大切な我が子の再診察のことですから、きちんと守るつもりでしたので間違いはありません。
 しかしカルテには、「2W」「2~3w」「2~3w」「2-3週後」と同じ頁に繰り返して所によっては色ペンで線を引いたり、色ペンで○で文字を囲って強調して書いてあります。

 ここが、母親がカルテを見て最初に
「私には確実に1ヶ月と言ったのに、カルテには2~3wと違う記載になっているのは、どうして!?」と気付いた点です。

 ⑥ 1頁に、同じ記載を4回も。

 「異常がない場合は、カルテに記載しない」と清水良美院長も、副院長も声をそろえて何度も、法廷で証言しました。
しかし、優華のカルテは全く逆です。
 優華には異常がないと判断した割には、不自然なまでの詳細な記載が繰り返されています。
4回も同じことが書かれている内容もありました。

「異常はないが、念の為に早めに再受診を指示」を強調した心理。
 清水良美院長は、「カウプ指数がやや低値だが異常なほどではない。問題がありそうな哺乳指導をして2-3週間後に体重を検査し,その結果で方針決定する」
 という内容を記載が4回も書きこみ12頁まるまる使って説明しています。

1,カウプ指数 13.37の為,2W哺乳について指導.再検査の結果にて,今後の方針決定(5-7行目)
2,カウプ指数より異常なほどの低値でないため,他に異常なし.2W-3W経過観察(7-9行目)
3,入院中,正常に,体重増加しており哺乳に何か問題か?2-3W後.再検査(体重)(13-15行目)
4,2-3週後再検査を指示し,外来受診するように !!  B-W↑↑でなければ,再検査,必要とする。(下から3行目―最下行)


 一つの頁にリアルタイムで4回も同じ内容をカルテに書く医師がいるのでしょうか。
 これは、複数回にわたり改竄を追記したと推測されます。
特に,時間制限がある証拠保全時には切迫した精神状態になり,カルテ改竄の最後のチャンスに,なんとか「医学関係者でない他者に読んでもらおうと意識し意欲した」結果が蛇足ダメ押しの追記記載となったと推測されます。

 私達の協力医の先生なら、
「カウプ軽度↓。哺乳指導2-3W BW再検」
の一行で終わる内容を、一つの頁にくどくどと書いたのです。

判決:「一般状況が良好であること,異常がないこと等についても繰り返し記載されている)ことについては違和感を覚えざるを得ない」
本件カルテ中の1か月健診時の書きぶりについては,原告ら主張のとおり,その長さ,個別の記載の位置,表現ぶり等,それ自体,不自然な点が多く,上記の他の事例と見比べても,疑問は氷解しない。」


⑦リアルタイムに副院長が記載した、母子健康手帳との矛盾

 上記の経過観察は、母子健康手帳との真っ向から矛盾しています。
「母子健康手帳」は、母親の手元にあったため、カルテ改竄時には参照にすることはできません。ここで、「母子健康手帳」と「改竄カルテ」の相違を見つけました。
 リアルタイムの副院長記載の母子健康手帳には(健康・要観察)の欄の健康に○が記されています。
 
一方、清水良美院長記載の改竄カルテでは、「経過観察」「再検査」と繰り返し書かれています。
 副院長は、「健康」と判断しているのですから、異常と判断して、2階にいた清水医師に報告が上がり、優華がミルクを飲まされに2階に連れてかれたことも虚偽と断言できます。

判決:優華の母子健康手帳の1か月健康診査の欄において,「健康・要観察」の選択肢に対して,「健康」に○が付されているのに対して,本件改ざん部分には,「再検査の結果にて,今後の方針決定 カウプ指数より異常なほどの低値でないため。他に,異常なし。2W~3W経過観察する。」との記載があり,同一時に記載されたはずの内容に整合性がない点も看取できる

⑧消えた「薬剤情報提供料」スタンプ印と担当職員の個人印

 レセプトでは薬剤情報提供料が加算されています。
当然、優華の改竄前のカルテには、薬剤処方欄に「薬剤情報提供料」というスタンプが押印され、担当職員の個人印も押捺されていたはずです。
 同日の母親のカルテには「薬剤情報提供料」スタンプと職員個人印が押されていて、優華のカルテにはこのスタンプ・個人印がともに消失しています。
これは、清水医師が別の2号用紙に改竄カルテを新しく書き直した際に、スタンプ・個人印を押し忘れたと判断出来ます。

 2審になって、受付事務のPさんが、
「『薬剤情報提供料』のスタンプを押し忘れは、優華ちゃんのカルテに隕らずよくあります。私がスタンプを押し忘れただけで,清水院長は決してカルテの改竄などしておりません」と陳述書を提出されました。 

 しかし10月29日母親カルテに押されているスタンプはPさんではありません。Qさんとなっています。

一審判決:

本件改ざん部分中に,薬剤処方の記載があるにもかかわらず,レセプト作成担当職員が押捺すべき「薬剤情報提供料」のスタンプや担当職員の個人印が押捺されていないことについても,被告は,合理的な説明を尽くしているとは認められない。

二審判決:「スタンプ印がないことが問題とされていたのであるから,上記のような陳述書は原審で提出されていてしかるべきであるのに,それが提出されなかったことには疑問を抱かざるを得ないし,押し忘れるということ自体ずさんであるといわざるを得ない。」

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 ※優華のカルテ 9月29日~11月6日はこちら

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